小金原動物クリニック・アンケート
よりよい動物病院を目指して皆様の声を聞かせて下さい。
ご来院のご経験がある方、そうでない方、問わず結構です。
ご意見、ご感想をお寄せ下さい。
※ アンケート投稿にはSSL通信(暗号化)を使用しています。
※ このアンケート投稿からは個別にお答え致しませんので予めご了承下さい。
(*) は必須項目です。

年齢:
性別:

1 当院(小金原動物クリニック)ご来院のご経験がある方は【はい】にマークを入れて質問2へお進み下さい。ご来院のご経験がない方は【いいえ】にマークを入れて質問10へお進み下さい。
はい いいえ
2 来院のご経験がある方にお訊ね致します。当院の待合室の印象はいかがですか?
よい 普通 悪い(改善すべき点がある)
3 質問2で【悪い】を選択頂いた方にお願い致します。お気付きの点、改善すべき点を自由にご記入下さい。(200文字以内)

4 待合室にあると良いと思われるものがあればマークを入れて下さい。(複数選択可)
犬関係の書籍(雑誌、専門書等) 猫関係の書籍(雑誌、専門書等) 新聞 週刊誌 ファッション誌 車やバイク雑誌 パソコン雑誌 パソコン(インターネットに接続されたパソコン) 飲み物の自動販売機 ギャラリー(写真集)みなさん自慢のペットの写真を掲示するコーナー その他(質問10の自由記入欄にご記入下さい)
5 スタッフの仕事をこなす迅速さ、言葉使い等についてお訊ね致します。
よい 普通 悪い
6 質問5で【悪い】を選択された方にお願い致します。お気付きの点、改善すべき点を自由にご記入下さい。(200文字以内)

7 スタッフのインフォームド・コンセント(病状の説明、治療方法等)は分かりやすいですか?
分かりやすかった どちらとも言えない 分かり難かった
8 質問7で【分かり難かった】を選択された方にお願い致します。お気付きの点を自由にご記入下さい。(200文字以内)

9 当院のスタッフには質問しやすいですか?(親しみやすい等)
はい いいえ ごちらともない
10 その他、感じられた事、ご要望等をご自由にご記入下さい(400文字以内)。なお、このフォームからの投稿には個別にお答えできませんので予めご了承下さい。